民事反诉状（示范模板）
反诉原告(本诉被告)：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……(写明工作单位和职务或职业)，住……。联系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
反诉被告(本诉原告)：×××，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
反诉请求：
……
事实和理由：
……
证据和证据来源，证人姓名和住所：
……
此致
××××人民法院
附：本反诉状副本×份
反诉人(签名)
××××年××月××日
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